本書匯集了56例臨床護理工作中發生的不良事件。內容包括藥物、導管、壓力性損傷、藥物外滲、跌倒墜床、燙傷、醫療器械、衛生材料等不良事件典型案例。對于年輕護理工作人員增強防范意識、避免臨床不良事件發生、嚴格執行操作規范具有很強的可借鑒性。
目錄
第1章 藥物事件典型案例剖析 (1)
一、實習護生發錯出院帶藥 (1)
二、復崗護士發錯出院帶藥 (3)
三、同一患者領取雙份出院帶藥 (6)
四、藥房誤發出院帶藥 (8)
五、輸注藥液過敏反應 (10)
六、皮下注射藥物噴濺 (13)
七、霧化治療時未加霧化藥 (16)
八、藥物劑量計算錯誤 (19)
九、未按要求服用導瀉藥 (22)
十、門診患者口服藥劑量錯誤 (25)
十一、住院患者口服藥劑量錯誤 (28)
十二、換床導致護士發錯藥 (31)
十三、護士執行已取消醫囑 (33)
十四、發錯滴眼液 (36)
十五、實習護生更換液體錯誤 (38)
第2章 導管事件典型案例剖析 (42)
一、留置針延長管斷裂 (42)
二、耐高壓雙腔PICC導管堵塞 (44)
三、PICC脫管 (49)
四、煩躁患者拔出胃管 (52)
五、未約束患者自行拔出胃管 (55)
六、留置導管脫出 (58)
七、漏執行留置胃管醫囑 (60)
八、氣管內插管非計劃性拔管 (63)
第3章 壓力性損傷事件典型案例剖析 (67)
一、無創呼吸機鼻塞導致皮膚壓力性損傷 (67)
二、搶救后發生院內壓力性損傷 (71)
三、術后發生院內壓力性損傷 (73)
四、低蛋白血癥患者發生Ⅰ期壓力性損傷 (75)
第4章 藥物外滲事件典型案例剖析 (78)
一、多巴胺藥物外滲 (78)
二、小兒輸注丙種球蛋白外滲 (81)
三、化療藥物外滲 (84)
四、CT動態增強檢查患者靜脈注射對比劑外滲 (86)
第5章 跌倒墜床事件典型案例剖析 (90)
一、患兒發生墜床 (90)
二、人工關節置換術患者發生跌倒 (93)
三、夜間患者跌倒 (96)
四、家屬陪同患者如廁跌倒 (99)
五、煩躁患者跌倒 (102)
六、體弱患者站立跌倒 (105)
第6章 燙傷事件典型案例剖析 (110)
一、患兒打翻熱水杯燙傷 (110)
二、使用熱水袋燙傷 (113)
三、暖氣片燙傷 (116)
第7章 醫療器械事件典型案例剖析 (119)
一、輸液泵泵速調節錯誤 (119)
二、輸液泵速度異常 (122)
三、腹腔鏡鏡頭損壞 (124)
四、內鏡治療時損壞支氣管鏡 (128)
第8章 衛生材料事件典型案例剖析 (131)
一、使用三通錯誤 (131)
二、注射器包裝袋內有異物 (134)
第9章 其他事件典型案例剖析 (136)
一、護士錯用別人奶瓶喂奶 (136)
二、體檢者導診單發放錯誤 (139)
三、血氣標本被損壞 (141)
四、未及時松解止血帶 (144)
五、護士看錯乙肝化驗單結果 (146)
六、孕婦臨產觀察不規范 (149)
七、灌腸收費錯誤 (152)
八、手術患者轉運錯誤 (155)
九、實習護士靜脈輸液不規范 (158)
十、術后患者手腕帶佩戴錯誤 (161)
參考文獻 (165)
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