目錄
第1章 跌倒/墜床不良事件 1
第一節 執意下床導致跌倒 1
第二節 輪椅運送中跌倒 13
第三節 患兒玩耍時跌倒 17
第四節 肢體功能障礙患者行走中跌倒 21
第五節 躁動患者墜床 24
第2章 管路滑脫不良事件 29
第一節 頸內中心靜脈導管移位 29
第二節 PICC導管移位33
第三節 呼吸機管路滑脫 38
第四節 血液透析導管被拔出 40
第五節 血液透析管路滑脫 46
第六節 胸腔閉式引流管滑脫 50
第七節 尿管脫出 54
第八節 PICC導管滑脫60
第3章 查對不嚴引起的不良事件 67
第一節 醫囑錯誤 67
第二節 執行時間錯誤 70
第三節 劑量錯誤 72
第四節 血液采集錯誤 78
第五節 靜脈輸液錯誤 84
第六節 藥房發錯藥 91
第4章 給藥錯誤不良事件 99
第一節 液體更換錯誤 99
第二節 特殊藥物內出現異物 102
第三節 霧化吸入藥誤注入靜脈 104
第四節 輸注過期液體 106
第五節 口服藥錯發 107
第5章 操作不當引發的不良事件 110
第一節 注射器誤傷家屬 110
第二節 采血不規范延誤治療 124
第三節 操作不規范扎破血袋 128
第四節 操作不當致液體外滲 134
第五節 體溫計破碎 137
第6章 壓力性損傷/失禁性皮炎 139
第一節 氣墊床漏氣引起皮膚壓力性損傷 139
第二節 失禁相關性皮炎 143
第三節 按壓板遺忘致壓力性損傷 148
第四節 鼻氣管插管引發的壓力性損傷 150
第五節 導聯線引發的壓力性損傷 152
第7章 職業防護相關不良事件 156
第一節 化療藥噴濺 156
第二節 體液噴濺 160
第三節 針刺傷 163
第8章 設備相關不良事件 166
第一節 氣動物流系統故障導致血標本丟失 166
第二節 康復器械部件脫落砸傷患者 167
第三節 天花板掉落砸傷患者 169
第四節 新生兒恒溫培育箱溫度失控 169
彩圖 171
參考文獻 192
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