《護理評估技能實訓》從實訓角度出發,旨在培養具有良好操作技能的護理人才。教
材分為概述、健康史采集、身體評估、心理與社會評估、實驗室檢查及其他檢
查、臨床常見癥狀的評估、護理風險評估與護理記錄共七章,重點介紹護理
評估的原理和方法,培養學生收集、綜合和分析資料,發現評估對象現存的
和(或)潛在的健康問題,概括診斷依據,初步提出護理診斷,以及監測和判
斷病情變化的能力;基本掌握正確地書寫護理病歷。教材在版面設計上,充
分考慮護理實踐的特點,配有大量彩色圖片,增強教材的可讀性,使護生及
年輕護士更易于理解和掌握。
第一章 概述(1)
第一節 護理程序(1)
一?護理程序概念(1)
二?護理程序主要內容(1)
第二節 護理評估要點(3)
一?資料收集方法(4)
二?評估主要內容(5)
三?評估注意事項(6)
第二章 健康史采集(7)
第一節 健康史評估的方法(7)
一?交談的一般原則(7)
二?特殊情況的評估技術(10)
第二節 健康史評估內容(11)
一?一般資料(11)
二?主訴與現病史(12) 第一章 概述(1)
第一節 護理程序(1)
一?護理程序概念(1)
二?護理程序主要內容(1)
第二節 護理評估要點(3)
一?資料收集方法(4)
二?評估主要內容(5)
三?評估注意事項(6)
第二章 健康史采集(7)
第一節 健康史評估的方法(7)
一?交談的一般原則(7)
二?特殊情況的評估技術(10)
第二節 健康史評估內容(11)
一?一般資料(11)
二?主訴與現病史(12)
三?既往史(13)
四?用藥史(13)
五?個人史(14)
六?月經史(15)
七?婚育史(15)
八?家族史(16)
第三章 身體評估(17)
第一節 身體評估的方法(17)
一?身體評估準備(17)
二?身體評估基本方法(18)
第二節 一般狀況評估(22)
一?全身狀態(22)
二?皮膚及其衍生物(26)
三?淋巴結(28)
第三節 頭面頸部評估(29)
一?頭面部(29)
二?頸部(34)
第四節 胸部評估(36)
一?胸部體表標志(36)
二?胸壁?胸廓與乳房評估(40)
三?肺和胸膜評估(42)
四?心臟評估(48)
五?周圍血管評估(51)
第五節 腹部評估(53)
一?腹部的體表標志及分區(53)
二?腹部評估(54)
第六節 脊柱?四肢與關節的評估(62)
第七節 神經系統評估(68)
一?感覺功能評估(68)
二?運動功能評估(70)
三?神經反射評估(73)
四?自主神經評估(76)
五?腦神經評估(77)
第四章 心理與社會評估(81)
第一節 心理評估(81)
一?概述(81)
二?自我概念評估(82)
三?認知評估(83)
四?情緒與情感評估(85)
五?壓力與壓力應對評估(87)
六?個性評估(89)
第二節 社會評估(89)
一?概述(89)
二?角色評估(90)
三?人際關系評估(91)
四?文化評估(92)
五?家庭評估(94)
六?環境評估(96)
第五章 實驗室檢查及其他檢查(100)
第一節 常用實驗室檢查(100)
一?血液檢查(101)
二?尿液檢查(105)
三?糞便檢查(110)
四?腎功能檢查(113)
五?肝功能檢查(115)
六?常用血液生化檢查(120)
七?腦脊液檢查(125)
八?免疫學檢查(127)
第二節 心電圖檢查(134)
一?心電圖基本知識(134)
二?常見的異常心電圖的特點(141)
二?心電圖的操作方法(150)
第三節 影像學檢查(151)
一?X線檢查(151)
二?計算機體層成像(155)
三?磁共振成像(157)
四?超聲檢查(159)
第四節 常見危急值(162)
一?危急值的概念(162)
二?常見危急值報告項目(162)
三?危急值報告處置流程(164)
第六章 臨床常見癥狀的評估(1)
第一節 全身癥狀(1)
一?發熱(1)
二?疼痛(167)
三?發紺(169)
四?水腫(171)
五?黃疸(173)
六?皮膚黏膜出血(174)
七?意識障礙(175)
第二節 局部癥狀(179)
一?咳嗽與咳痰(179)
二?咯血(182)
三?呼吸困難(184)
四?心悸(186)
五?惡心嘔吐(187)
六?腹痛(189)
七?腹瀉(191)
八?嘔血與黑便(192)
九?便秘(194)
第七章 護理風險評估與護理記錄(196)
第一節 護理風險評估內容及方法
(196)
一?壓瘡風險評估(196)
二?跌倒風險評估(199)
三?導管滑脫風險評估(201)
四?靜脈外滲風險評估(202)
第二節 護理記錄(204)
參考文獻(206)
護理評估技能實訓教學要求(207)
第一章 概 述
第一節 護理程序
一?護理程序概念
護理程序(nursingprocess)是一種系統地?科學地為護理對象確認問題和解決問題的工作方
法,是指導護士以滿足護理對象的身心需要,恢復或增進護理對象的健康為目標,運用系統方
法,實施計劃性?連續性?全面整體護理的一種實踐模式?護理程序同時也是一個綜合的?動態
的?具有決策和反饋功能的思維及實踐過程?
綜合是指要用多學科的知識來處理護理對象對健康問題的反應;動態是指護理措施要根據
護理對象健康問題的不斷變化而隨時調整;決策是指針對護理對象的健康問題決定采取哪些護
理措施;反饋是指實施護理措施后的結果又反過來決定和影響護理措施的制訂?因此,護理程
序是以增進和恢復人類健康為目標所進行的一系列護理活動,包括評估護理對象的健康狀況,
列出護理診斷,制訂護理計劃,實施護理計劃和對護理效果進行評價?護理程序是護理專業獨
立性和科學性的體現,為護理學向科學化?系統化的方向發展奠定了基礎?
二?護理程序主要內容
護理程序是1955年由美國的莉迪亞?海爾(LydiaHall)首先提出的,當時認為護理程序是
一種觀察?測量?收集資料及分析結果的科學工作方法?繼Hall之后,多位學者提出護理程序的概念,將護理程序分為不同的步驟?1977年,美國護理學會(AmericanNurses’Association,ANA)規定護理程序包括評估?診斷?計劃?實施和評價五個步驟,并將其列為護理實踐的標準?
1.護理程序的理論基礎 護理程序的理論基礎包括系統論?信息論等?
(1)系統論與護理程序:系統按照與環境聯系的密切程度分為閉合系統和開放系統?開放系
統是指與周圍環境不斷進行物質?能量和信息交換的系統?開放系統與周圍環境的聯系通過輸入?輸出和反饋來完成?輸入是指物質?能量和信息由環境進入系統的過程,反之物質?能量和信息由系統進入環境的過程為輸出,系統的輸出反過來影響系統的再輸入,稱為反饋?開放系統正是通過輸入?輸出和反饋保持與環境的協調?平衡并維持自身的穩定?護理程序作為一個開放系統,與周圍環境相互作用?輸入護理對象的健康狀況?護士的知識和技能水平?醫療設備等,經過評估?診斷?計劃和實施等系統的處理與轉換過程,輸出實施護理計劃后護理對象的健康狀況?評價預期健康目標實現的程度,并進行信息反饋?若護理對象的健康狀況已經達到預期目標,護理程序終止;若目標尚未達到,則需要重新收集資料,修改護理計劃,直至達到預期健康目標?
(2)信息論與護理程序:信息論是研究信息的特點?性質和度量的方法,是研究信息的獲
取?傳輸?儲存?處理和交換的一般規律的科學?護理程序是一種科學的解決問題的方法,同時
是一個獲取?傳輸?儲存?處理和交換信息的過程,如護患之間通過傳遞信息進行交流等?信息
論在護理程序中具有重要意義,是護理程序的理論基礎之一?
護理程序的理論基礎還包括控制論?評判性思維?基本需要層次論?壓力與適應理論?解決
問題論等?護理程序在現代護理理論基礎上產生,通過一系列目標明確的護理活動為護理對象
的健康服務,可作為框架運用到面向個體?家庭和社區的護理工作中?
2.護理程序的步驟 護理程序分為五個步驟,即評估?診斷?計劃?實施和評價?
(1)評估:護理評估(nursingassessment)是護理程序的第一步,是一個系統地?連續地收集?
整理?核實和記錄護理對象有關健康資料的過程,是護理程序的第一個步驟,也是護理程序有效
執行的基礎?評估的質量直接影響護理診斷?護理計劃的準確性,如果評估不正確,將導致護理
診斷和計劃的錯誤以及預期目標失敗?護理評估的主要目的是明確護理對象所需要解決的護
理問題或護理需要?評估是一個動態的?循環的過程,貫穿護理程序的始終,是確定護理診斷和
提供有效護理措施的基礎,也是評價護理效果的參考?具體護理評估過程中資料收集方法?評
估主要內容及注意事項等詳見本章第二節相關內容?
(2)診斷:護理診斷(nursingdiagnosis)是關于個人?家庭?或社區對現存或潛在的健康問題
以及生命過程的反應的一種臨床判斷,是護士在資料收集之后,為達到預期結果選擇護理措施
的基礎,這些預期結果是由護士負責?護理診斷是護理程序的第二個步驟,是在評估的基礎上
對所收集的健康資料進行分析,從而確定護理對象的健康問題及引起健康問題的原因?
從護理診斷概念可以看出:護理診斷描述的是人類的健康問題或生命過程的反應,而非護
理需要和護理措施;護理診斷涉及與人的生命有關的生理?心理?社會文化等各個方面的問題;
護理診斷所描述的人類健康問題必須在護理工作范圍之內,是能夠通過護理措施解決或緩解的
問題;護理診斷所描述的人類健康問題,不僅包括已經存在的問題,還包括潛在的和可能的問
題,分為現存的?潛在的?健康的和可能的幾種類型?
護理診斷的書寫包括四個組成部分:名稱?定義?診斷依據和相關因素?名稱是對護理對象
健康狀況的概括性描述,應盡量使用北美護理診斷協會認可的護理診斷名稱,有利于護士之間
的交流和護理教學的規范化?定義是對名稱的一種清晰的?正確的表達,并以此與其他診斷相
區別?一個護理診斷的成立必須符合其定義特征?診斷依據是做出護理診斷的臨床判斷標準,
常常是護理對象所具有的一組癥狀和體征,以及有關病史,也可以是危險因素,對于潛在的護理
診斷,其診斷依據則是原因本身?診斷依據其在特定診斷中的重要程度分為主要依據和次要依
據?主要依據是指形成某一特定護理診斷所具有的一組癥狀和體征及有關的病史,是診斷成立
的必要條件;次要依據是指在形成診斷時,多數情況下會出現的癥狀?體征和病史,是診斷成立
的輔助條件?相關因素是指造成護理對象健康狀況改變或引起問題產生的情況,常見的相關因
素包括病理生理方面因素?心理方面因素?治療方面因素?情境方面因素等?
完整的護理診斷的陳述包括三部分,即健康問題(problem)?病因(etiology)?癥狀和體征
(symptomsorsigns),故又稱PES公式?但目前趨勢是將護理診斷簡化為兩部分,即問題加原因
(PE)或癥狀加原因(SE),另外還有一部分陳述?
三部分陳述:多用于現存的護理診斷,即護理問題,癥狀或體征及相關因素三者齊全?
兩部分陳述:多用于潛在的護理診斷?
一部分陳述:即不存在相關因素,常用于健康的護理診斷,如母乳喂養有效?
三部分陳述或兩部分陳述,對于原有的陳述不可或缺,只有明確原因才能為制訂護理計劃
提供依據,而且原因的陳述常用“與……有關”來連接,準確表述健康問題與原因之間的關系,有
助于護士確定該診斷是否成立?
(3)計劃:護理計劃(nursingplanning)是護理程序的第三個步驟,是護士在評估和診斷的基
礎上,對護理對象的健康問題?護理目標及所需采取的護理措施的一種書面說明,通過護理計
劃,可以使護理活動有組織?有系統的滿足護理對象需求?護理計劃包括四方面內容:排列護理
診斷的優先順序?確定預期目標及制訂護理措施?
1)排列護理診斷的優先順序:由于護理診斷往往有多個,在護理計劃階段首先應明確護理
診斷的先后次序,按其重要性和緊迫性排出主次,一般把對護理對象生命威脅最大的問題放在
首位,作為首優問題,其他的依次排列?護士根據問題的輕重緩急確定護理重點,依次采取護理
措施?護理診斷優先順序的排列,通常根據馬斯洛的人類基本需要層次論進行,還要注意護理
對象的主觀感受?
2)確定預期目標:預期目標是指接受護理干預后,護理對象能達到的?可測量的?能觀察到
的健康狀態或行為的改變,是護理效果評價的標準?預期目標不是護理行為,但能指導護理行
為,并在工作結束時作為對效果進行評價時的標準?根據實現目標所需的時間可分為短期目標
和長期目標?
預期目標的陳述方式為:主語+謂語+行為標準+條件狀語?主語是指護理對象或護理對象
身體的任何一部分;謂語指護理對象將要完成的行動,必須用行為動詞來說明;行為標準指行動
在特定的時間內所要達到的標準;條件狀語指護理對象完成該行為時所處的特定條件?確定預
期目標時,要注意:目標應以護理對象為中心,陳述的是護理對象的行為,不是護理活動本身;目
標應有針對性,一個預期目標只能針對一個護理診斷;目標應切實可行,是護理對象能夠達到
的;目標應具體,可觀察?可測量;目標應有時間限制等?
3)制訂護理措施:護理措施是有助于實現預期目標的護理活動及其具體實施方法?護理措
施的制訂必須針對護理診斷提出的原因,結合護理對象的具體情況,運用護理知識和經驗作出
決策?護理措施包括護士可獨立完成的獨立性護理措施?與其他醫務人員共同合作完成的合作
性護理措施以及護士執行醫囑的依賴性護理措施?
(4)實施:護理實施(nursingimplementation)是護理程序的第四個步驟,是將護理計劃付諸
實施的過程?通過實施,可以解決護理問題,并可以驗證護理措施是否切實可行?護理記錄是
護理實施階段的重要內容,通常采用PIO記錄方式,PIO即由問題(problem)?措施
(intervention)?結果(outcome)三詞英文名稱的第一個字母組合?護理記錄要求內容具體?真實?
及時?完整?連貫地反映護理對象的健康問題及其進展情況,描述確切客觀?簡明扼要?重點突
出,體現動態性和連續性?
(5)評價:護理評價(nursingevaluation)是護理程序的最后一個步驟,是一種有計劃?有目
的?不斷進行的活動?護理評價按照預期目標所規定的時間,將實施護理措施后護理對象的健
康狀況與預期目標進行比較并做出評價和修改?目標實現程度可分為三種,即目標完全實現?
目標部分實現和目標未實現?對目標部分實現或目標未實現的原因要進行探討和分析,重審護
理計劃,對預期目標或護理措施進行修改和調整?
(臧少敏)
第二節 護理評估要點
從護理程序理論的發展過程來看,1955年莉迪亞?海爾最早提出護理程序假說時,認為護
理程序應由照顧?治療和促進自我護理三個方面組成?1959年,約翰遜(Johnson)認為應將評估
列為首要步驟?1967年,尤拉及渥斯(Yura&Walsan)在《護理程序》一書中,正式提出較完整的
估計?計劃?實施與評價等四階段理論?1973年,格比和萊文(Gebbie&Lavia)認為估計階段應
分為評估和診斷兩個步驟?至此,評估?診斷?計劃?實施和評價五步驟所組成的護理程序結構
得以完善?這一理論立即為美國護士協會認可?可見,健康評估是護理程序不可缺少的組成部
分,是護理程序的首要環節?
評估的目的是收集護理對象健康狀況的基本資料,為分析?判斷和正確提出護理診斷或護
理問題提供依據?評估是護理程序有效執行的基礎?評估的質量直接影響護理診斷?護理計劃
的準確性,如果評估不正確,將導致護理診斷和計劃的錯誤以及預期目標失敗?除了入院評估
外,在護理程序實施的過程中,還應對護理對象進行隨時評估,這將有助于及時確定健康問題進
展情況,發現出現的新問題,并根據這些資料決定是否需要修改?中斷或繼續護理措施?護理評
估包括資料的收集?核實?整理?分析和記錄幾個步驟?
護理評估中資料來源主要為護理對象本人,其他來源還有護理對象的家庭成員或關系密切
者?事件目擊者?其他衛生保健人員?健康記錄或病歷以及醫療護理文獻等?資料的類型可分為
主觀資料與客觀資料兩部分?主觀資料即護理對象的主訴,包括對疾病的感知?信念?態度?愿
望以及需要等,如惡心?眩暈?疼痛等為主觀資料?主觀資料的來源主要是護理對象本人,也可
以是家屬或有重要影響的人?客觀資料即醫護人員通過觀察?會談?測量?體格檢查或實驗室檢
查收集的資料,如護理對象的身高?體重?血壓?血糖?血脂等?主觀資料和客觀資料為護理對象
的健康狀況提供信息,客觀資料可進一步核實和驗證主觀資料?
一?資料收集方法
資料收集的方法主要有4種,即交談?觀察?身體評估與測量?查閱病歷?
1.交談 交談是一種特別的人際溝通方式,與護理對象及其家屬?朋友交談的目的主要是
收集既往健康狀況?現在對疾病的反應及家庭社會有關情況的信息,獲取所需健康相關狀
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